Reuniâo de 31/05/2012

Segue abaixo o resumos das atividades desenvolvidas na reunião de 31/05/2012:

 

1. O serviço de Urologia do Hospital Nossa Senhora da Conceição ficou responsável pela apresentação dos casos clínicos:

 

Caso 1:
Paciente de 16 anos, meningomielocele corrigida no primeiro dia de vida, encaminhado de um Hospital do interior para avaliação.
Em uso de oxibutinina 5 mg 2x/dia há 8 anos. Estava fazendo uso do medicamento quando foi realizada a urodinâmica (nunca havia feito o exame antes).

Urofluxometria não pôde ser realizada - paciente não apresentou micção espontânea.
Cateterismo 4x/dia com média de 300 ml em cada sondagem.
Avaliação do gráfico UDN: diminuição acentuada da complacência vesical (a partir dos 100 ml). Não houve IU mesmo após pressões detrusoras > 80 cmH2O (possível padrão de hiperatividade do esfíncter uretral, segundo a classificação EAU-Madersbacher).

 

Discussão: A Dra. Cristine Froemming e o Prof. Cláudio Lima participaram ativamente na interpretação dos traçados e explicaram as implicações fisiopatológicas da bexiga neurogência no contexto da MMC. Foram expostas as possibilidades terapêuticas (aumento da dose de anticolinérgico, troca do anticolinérgico, uso de oxibutinina intra-vesical, toxina botulínica A, ampliação vesical), sem acompanhadas do cateterismo vesical intermitente limpo (padrão ouro para pacientes com bexiga neurogênica). No caso de falha do tratamento com anticolinérgicos VO, não se chegou a um consenso sobre qual seria a melhor opção terapèutica: toxina botulínica VERSUS ampliação vesical.

O Dr. Noronha comentou os prós da toxina botulínica (possibilidade de boa resposta / não exclui a ampliação vesical no futuro / seria uma boa alternativa em pacientes jovens - teriam uma chance de tratamento minimamente invasivo antes da cirurgia para ampliação vesical, que é um tratamento com potencial morbidade perioperatória).

A Dra. Juliane Tiecher (fellow Unicamp / egressa da residência de urologia do HNSC) participou via skype e, após ter discutido o caso com o Prof. D'Ancona, explicou que na Unicamp a tendencia seria indicar ampliação vesical com íleo (tratamento definitivo em paciente jovem).

O Dr. Valdir Glufke confirmou a indisponibilidade de toxina botulínica para os pacientes do SUS no HNSC. Contudo, o Dr. Fornari explicou que há pacientes do ambulatório de disfunções miccionais da ISCMPA que conseguem retirar periodicamente ampolas de "Botox" para tratamento da hiperatividade detrusora idiopática refratária, através de pedido judicial (direito constitucional).

 
Caso 2:
Carlos, 54 anos, encaminhado com queixa de enurese noturna que iniciou há 4 anos. O paciente associa a um trauma prévio (queda de 1,5m com TCE moderado – com perda de consciência). Evoluiu com esforço miccional. No momento, com urge-incontinência, e dificuldade miccional, necessitando manobra de credè para micção - jato fraco, gotejamento. Episódios eventuais de IU sem percepção. 5 episódios de noctúria em média.
Tem percebido alteração na marcha e equilíbrio ("tende para o lado direito"), associada à perda de força em MsIs há cerca de 2 anos.
HMP: Nega doenças crônicas.
Constipação. Evacua a cada 4-5 dias, com dificuldade.
DE há 2 anos. Usa IPDE5, com resposta parcial. Consegue penetração, porém não tem orgasmo/ejaculação.

Discussão:

Foram apresentados 3 gráficos de estudos urodinâmicos realizados previamente.

UDN 1: hiperatividade detrusora (ao final da fase de enchimento) + obstrução infra-vesical

UDN 2: hiperatividade detrusora (ao final da fase de enchimento) + obstrução infra-vesical "leve" e suspeita de hipocontratilidade

UDN 3 (realizada no HNSC): hiperatividade detrusora terminal + resíduo urinário pós-miccional elevado

 

O Dr. Mariath foi questionado sobre o tratamento medicamentoso do referido paciente, caso o contexto clínico fosse restrito à disfunção miccional por HPB. Ele levantou a possibilidade de utilizar alfa-bloqueador + inibidores da 5alfa-redutase. Ainda neste contexto didático/hipotético (tratamento da hiperatividade detrusora em paciente com obstrução infra-vesical secundária à HPB), a fisioterapeuta Cristiane Carboni explicou que a eletroestimulação (ex.: nervo tibial) poderia apresentar bons resultados.

 

Em relação ao último gráfico de urodinâmica, o Prof. Lima comentou que não é possível tecer considerações urodinâmicas confiáveis quando se calcula os parâmetros de fluxo-pressão durante hiperatividade detrusora terminal acompanhada de IU.

 

O Dr. Noronha e o Dr. Fornari fizeram ponderações sobre a possibilidade de doença neurológica associada, pois o paciente apresentava dificuldade de deambulação, distúrbio de equilíbrio e perda de força em MMII. O Dr. Fornari comentou que sua principal suspeita seria Esclerose Múltipla. A importância de uma avaliação neurológica + realização de exame de imagem do SNC foi ressaltada. O Dr. Noronha também lembrou que não se deve tratar o "estudo urodinâmico", mas sim o paciente (que neste caso pode apresentar disfunção miccional neurogênica).

 

2. A Dra. Karin Anzolch apresentou os Highlights do Congresso Americano de Urologia. Antes da explanação, a Dra. Karin falou um pouco sobre a história de Atlanta e suas atrações turísticas e culturais.

 

Seguem abaixo alguns pontos-chave do Congresso:

* "MESH or MESS": Frente às incertezas quando ao risco-benefício do uso de telas em prolapsos genitais femininos, não se recomenda o implante de tela/mesh no tratamento primário (primeira cirurgia) e em mulheres com idade < 50 anos (risco de dispareunia);

* Novo termo para dor durante a relação sexual no HOMEM: Hispareunia !

* Nos casos de erosão uretral (por mesh), poderia ser utilizado o holmium laser (?). * NOVOS GUIDELINES; a AUA apresentou novos guidelines para Bexiga Hiperativa (diretrizes voltadas para médicos generalistas) e para Urodinâmica.

 

 

3. Após as atividades científicas, foram sorteados um EAU Pocket Guidelines (doado por mim) e um pendrive do Congresso Americano (contendo os handouts, doado pela Dra. Karin).

Também foram disponbilizadas 3 inscrições gratuitas para o Congresso Sul-Brasileiro de Urologia 2012 para as fisioterapeutas que se fizeram presentes.

Além disso, foi realizado sorteio de 5 inscrições para os urologistas presentes.